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Conference Papers Year : 2010

For a culture of accidents devoted to industrial safety

Pour une culture des accidents au service de la sécurité industrielle

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Abstract

This paper proposes to develop an innovative concept: the culture of accidents. We insist on its interest to facilitate the paradigm change that we believe necessary (towards an organisational and socio-technical paradigm) and in particular to improve the learning from experience. The objective is to enable the operating of the learning from experience for the field actors (operators and managers) and the safety analysts relying on a living memory and "experience pillars". Our analysis was mostly based on accident analysis and organisational approach of safety. We clearly make the use of the medical analogy in order to underline the added value of the concept with regards to the clinical investigation of accidents, the recording of a library of cases in order to facilitate (reactive and proactive) the diagnosis in those complex industrial systems. We make the assumption that this is in the extreme cases that are accidents, that we can, the best, seize and analyse the safety deterioration phenomenon (medical analogy). We specify the content of a culture of accidents (structure, references, inter-organisational character), locate it in the state of art with regards to accidentology, safety and risk cultures. Finally we propose actions to implement with required adaptations to enable actors to grasp it.
Cette communication propose de développer un concept innovant : la culture des accidents. Nous argumentons sur son intérêt pour faciliter le changement de paradigme que nous croyons nécessaire (vers un paradigme sociotechnique et organisationnel) et plus spécifiquement pour obtenir une meilleure efficacité du processus de retour d'expérience. L'objectif concret est de faciliter l'opérationnalisation du retour d'expérience pour les acteurs de terrain (opérateurs/managers) et les analystes de sécurité en s'appuyant sur une mémoire vivante et des piliers d'expérience. Notre analyse s'est appuyée essentiellement sur des analyses d'accidents et l'approche organisationnelle de la sécurité. Nous faisons clairement usage de l'analogie médicale afin de souligner l'intérêt du concept proposé au regard de l'étude clinique des accidents, de la constitution d'une bibliothèque de cas visant à faciliter et permettre le diagnostic (réactif et proactif) dans ces systèmes industriels complexes. Nous faisons ainsi l'hypothèse que c'est dans les cas extrêmes que constituent les accidents, que l'on peut le mieux saisir et analyser les processus de dégradation de la sécurité (analogie médicale). Nous précisons alors le contenu d'une culture des accidents (structure, éléments de référence, caractère inter-organisationnel), la situons dans l'état de l'art au regard de l'accidentologie et en discutons son intégration aux cultures de sécurité et du risque. Enfin, nous formulons des propositions d'actions pour sa mise en oeuvre avec les adaptations nécessaires à prévoir pour permettre aux acteurs visés de s'en saisir
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Dates and versions

ineris-00973593 , version 1 (04-04-2014)

Identifiers

Cite

Nicolas Dechy, Yves Dien, Michel Llory. Pour une culture des accidents au service de la sécurité industrielle. Maîtrise des Risques et de Sûreté de Fonctionnement, Lambda-Mu 17, Oct 2010, La Rochelle, France. pp.Comm 4B-1. ⟨ineris-00973593⟩

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