Les échecs du retour d'expérience dans l'industrie : problèmes de verticalité et/ou de transversalité ?
Résumé
Le retour d'expérience est reconnu pour être aujourd'hui l'un des piliers des approches modernes de gestion des risques. Pourtant, l'analyse des accidents majeurs met en lumière de nombreux types d'échecs du processus de retour d'expérience (REX). L'objet de notre réflexion a été d'analyser, d'identifier et de classer les grandes problématiques que peuvent rencontrer les acteurs de la gestion du REX dans les industries à haut-risques. L'objectif ultime étant de proposer une grille de lecture et par la même des leviers d'actions sur les difficultés susceptibles d'être rencontrées dans la mise en oeuvre du processus REX. Nous avons fait l'hypothèse que les systèmes de REX faisaient face à deux grands types de problématiques qui peuvent expliquer ces échecs du REX et de la sécurité : l'une relative à la dimension verticale du système socio-technique et l'autre relative à la dimension transversale du réseau organisationnel. De notre analyse et en s'appuyant sur les résultats de la veille accidentelle d'EDF R&D, des analyses d'accidents et du retour d'expérience de l'INERIS, il ressort que les grandes problématiques d'organisation et de gestion du REX sont au nombre de quatre à savoir les deux dimensions citées précédemment, complétées par la dimension historique du système de REX et enfin une dimension transverse aux trois précédentes, celle de la communication des données issues du REX par des acteurs.